撥雲見日-希望就在雲後面

2019年、45歲。我裝了三隻心臟支架。

我父親2018年年初中風，復健半年後，醫生建議進行多項檢驗，心臟內科檢查結果還算正常。我本身平常除了血壓偏高外，平常不菸不酒，偶有偏頭痛的問題。這回因為父親的關係，我也順便做了些基本的檢驗。年底，我的主治醫生用很懷疑的眼神看著報告，最後終於宣告出我的病況，我的心臟缺氧率太高，建議我進行心導管手術檢查，必要時直接放置心臟支架。

天啊，我爸的心臟沒事，心臟有事的是我。有事嗎？現在回想起來還能繞口令，半年前不知所措的我不知道怎麼是怎麼度過那2019年元旦四天連續假期，連假結束後等到醫生看診了，直接排定一月七日住院。

第二天，一月八日。早上八點30分，進手術室進行心導管檢查，約九點20分確認要放置三支支架，十點30分左右，手術完成，我自行下病床上了一趟廁所，然後回到11500元的六星級病房內，補充前一晚一小時醒來一次所欠缺的睡眠。老婆被我趕回家陪準備高中會考的老大以及二寶三寶，一個人吃著附贈的一日要價千元的高檔養生餐也是另一種享受。

第三天，一月九日，出院。外觀上除了前臂多了一條加壓止血的繃帶外，實在是看不出來我體內多了價值22萬的三根支架。因為吃抗凝血劑的關係，外在，我得小心不要有什麼意外擦傷免得流血不止；內在，我得留意我的血壓不要因為保險理賠問題而飆高。

我申請了兩筆理賠，公司團體保險於1月15日理賠160,302元；個人保險是民國82年由爸爸投保的人情保，於1月19日理賠77,300元。奇怪的是，個人險理賠從應有的簡訊、書面通知都沒收到，兩筆理賠金都是直接查詢銀行帳戶明細確認入帳金額，由於農曆年前事務繁忙，年後也沒再認真追查，終於在三月上旬，經過該公司保戶服務中心補發理賠明細後，發現了理賠金額有著不算小的落差。

在年底決定接受心導管檢查時，我已經個人險團險的給付大概了解了一下。

初步計畫：預估兩者理賠可領得20萬。若實際裝設支架兩支可以接受，若超過四支會請求分兩次手術，如果是三支只能買單認賠。

預估費用：

一、六星級病房費：11500/日。醫生以手術當天第一刀搭配病房為誘因，加上我也沒妹可以陪伴過夜，預估兩天可出院咬牙接受。

二、心臟支架：一支6~8萬，符合健保補助可扣15000。但需要裝設幾支必須等檢查後才能確認。

三、其他雜費。未知。

心平氣和的說，保險時間不同，費率不同，保額不同、理賠方式不同，不能事後用理賠金額來比較好壞。

個人險中手術險實際理賠為保額2000元*手術比率25.9倍，光這點就賠了51800元，這張醫療險已停售超過20年，在此就不多加敘述內容。

兩者最大的差異在於實支實付醫療險理賠金額差額極大，仔細觀察細項，兩者住院雜費上限分別為11萬與15000元，申請的金額高達28萬多，已超過理賠上限，所以最後分別依給付上限理賠應屬正確。

花了這麼多時間，寫了這麼多廢話，最後一切都是對的，搞什麼啊？

魔鬼藏在細節裡。我們來回頭看看申請理賠所需要的診斷證明書跟收據正本內有什麼細節吧。

請找出診斷證明書與收據中以下四個關鍵字位置所在：

一、診斷證明書寫道：......病人於民國108年1月8日進行心導管檢查手術及支架放置手術治療......

二、收據中：項目18心導管費：自付金額項目空白、健保點數69590。

三、收據中：項目28手術技術費、項目29手術材料費、項目31麻醉技術費：空白

四、收據中：項目33醫材費：自費項目223281、健保點數71158.31

問題一：為什麼團險的實支實付醫療險中，手術費用給付金額是0元？

答一、診斷證明書中心導管手術所使用的心導管費，收據中顯示已由健保點數全數支付，病人無任何費用支出，所以實支實付醫療險不用給付保險金。

答二、收據中顯示手術技術費、手術材料費、麻醉技術費等項目皆為空白，無實際支付金額。

答三、團險的手術費用定義：手術費用系指切開術費用、麻醉費、手術室及其設備使用費。

基於以上原因，團險的手術費用給付金額為0元。

收據中醫材費自費項目223281元，實際上就是三支心臟支架自費費用，已扣出健保補助金額，故醫材費有71158.31的健保點數。團險將醫材費用以及其他費用以住院雜費支付，病人自費符合住院雜費總金額為282164元，已超過保險金額上限，故理賠住院雜費金額為保險契約約定限額110000元*1.35倍。

問題二、為什麼團險的實支實付險，三種給付費用會自動加乘1.35倍？

答：這是因為繳納保費時，被保險人以一般型費率收費。當被保險人時以健保身分住院，因為健保給付關係，被保險人繳費降低了，保險公司降低了原本應該要給付的保險金，所以將保險金額提高1.35倍來回饋給保戶。當被保險人在國外接受醫療，或者選擇以自費方式住院，保險金額就已原本的金額計算。

問題三、為什麼個人險必須要支付手術費用保險金58275元？

答：有爭議就看條款怎麼寫了。個人險條款全文如圖。

手術費用保險金之給付按被保險家庭成員住院期間內所支付之手術費用核付。記得診斷書怎麼寫嗎？我接受了心導管檢查手術及支架放置手術，所以理賠金額上限應為「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」所載各項比率。

由於心導管檢查手術及支架放置手術為條款定義提到之同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表所載百分率最高一項計算。所以兩者手術只能以費用率較高的2.59倍乘以限額22500元。此筆保險金58275元連帶理賠延遲保險金655元已於民國108年3月13日直接匯入本人帳戶。

如同上篇文章探討理賠爭議流程，由於有其他爭議事項尚在金融評議中心以及金管局民意信箱處理中，相關公司名稱暫時無法公開。但如果真的不幸遇上無良保險公司，套句法律扶助基金會士林分會打死不透漏姓名律師所言：保險公司該給的都給了，連10%利息也給了，你還能要求什麼？保險合約中可沒有寫到其他處罰保險公司的條款！沒有一個保戶爭取到所謂的精神賠償！

大律師，我聽懂了，我把怒氣轉換成寫部落格的動力了。

希望就在雲後面！