撥雲見日-希望就在雲後面

金管會是所有金融機構的主管機關，底下分成銀行局管理銀行，保險局管理保險公司。理論上是這樣沒錯。是的，理論上是這樣規定沒錯。

老實說，我的理賠申訴從一開始跟保險公司提出疑問後，屬於民事糾紛部份必須先由評議中心優先處理，這是規定，保險局要求我必須先走評議中心，這點我錯了我沒話可說。保險公司沒有依照條款理賠，該怎麼賠才正確，評議中心統一優先處理，如果有行政上的疏失，也一樣要等評議中心處理完才由保險局接手後續問題，老實說我到現在還是不能接受。行政上的違法或疏失，必須要等民事判決確定後才處理，刑事跟民事是兩種不同程度違法行爲吧。理賠的申訴就是一定先要走評議中心，好吧，我認了。

申訴的過程中，我意外發現了一個狀況，保險局民意信箱的承辦人員堅持要我先向評議中心申請評議，理由是這個狀況跟錢有關，錢的問題屬於民事糾紛，所以必須由評議中心處理。

這個狀況是：我的錢被保險公司A了一年，一年後保險公司偷偷還我了，A錢只算民事嗎？詐騙集團把錢騙走，一年後在當事人沒有發現之前把錢歸還當事人，這樣算民事糾紛？

低理賠給付保險金

茲經要保人與本公司同意，對本契約批註下列條款：

被保家庭成員於本附約有效期間內，自生效日或復效日算起每連續屆滿五年，或累計理賠給付之保險金少於該期間本附約總繳保費百分之十五，本公司按次依保單年度年繳保險費的百分之五十給付「低理賠給付保險金」，給付時採抵繳保費之方式。

以上，是附加在保單條款之後的批註條款內容，全文一字不漏呈現給大家。我的保單是民國83年8月買的，也就是第一期保費是83年繳納。依照上述內容，每連續屆滿五年，理賠金額低於約定之百分之十五，保險公司依約定給付保險費百分之五十的低理賠保險金，在此把低理賠保險金定義為X元。根據保險公司提供的保費繳交紀錄表，所謂的每屆滿五年的定義是繳交保費時，也就是第五期保費繳納時，也就是民國87年，低理賠保險金X元即已產生，於第六期保費繳納時，也就是民國88年將低理賠保險金X元抵繳該年度保費A元，實際繳納金額為A-X元。

問題發生在民國98年繳交保費，我是透過銀行自動扣款方式繳納保費，照條款約定，我應該繳的費用應該是A-X元，保險公司卻從我帳戶自動扣款A元。應該抵繳的保費X元呢？保險公司的解釋是說，低理賠保險金X元已於98年抵繳了，98年溢收的保險費轉為保費溢繳，於99年保費扣款時抵繳保費。為什麼我民國98年就可以抵繳的低理賠保險金X元，會變成民國99年才抵繳保費完成？為什麼保險公司向銀行申請扣款多扣了保費，會自動在保險公司帳目上自動轉成保費溢繳？

保險局回覆給本人的答案在此：

有關該公司將98年低理賠給付保險金抵繳續期保費所生溢繳保費566元疑義部分，按低理賠給付保險金係公司自行與保戶約定之批註條款內容，且公司回復已說明該保險金係於98年8月4日產生，又該年度年繳保費係於同年8月5日產生並自動扣繳，致新生溢繳保費566元，故該公司依其所訂溢繳保費之相關作業規範將該金額轉予抵繳下一期續期保費，尚無違反保險相關法令規定。另本局已請該公司就台端認為有權益受損部分，續與台端協商且妥善處理。

上述保險局的回覆中，有諸多問題，在此一一條列出來整理如下：

1. 低理賠給付保險金為保單保單批註條款第貳條，並非保險公司自行跟保戶約定之內容，而是奉財政部民國八十三年七月十九日、台財保第831496428號函核准，恰好本人的保單是民國83年8月5日購買的，在財政部核准日期之後。
2. 保險局引用保險公司回復內容，認為該保險金係於98年8月4日產生。本人一開始就提供保險公司的保險費繳交紀錄明細表，上面清楚載明民國97年8月20日繳交第15期保費時，即已將566元列為下期溢繳費用，該文件也同時列出民國87年、92年、102年每屆滿五年產生的溢繳保費，分別於88年、93年、103年順利扣抵保費，唯獨此次爭議款97年產生溢繳卻到99年抵繳完成？保險局完全忽略本人所提出的繳費紀錄明細表原因為何？
3. 再根據繳費紀錄表，民國98年保費轉帳日期為8月20日，並非回文中之8月5日，因此也不會有民國98年8月4日產生溢繳保費，年繳保費於同年8月5日產生並自動扣繳造成來不及抵繳保費的問題。

以上這些問題，我在民意信箱的文字申訴內容中皆已提到，並在繳費紀錄明細表標示相關日期、金額，保險局這主管機關還是認為無違反保險相關法令規定？

保險局阿保險局，您真的是保險公司的主管機關嗎？

依此次不愉快經驗，雖然民意信箱也是處理保險爭議的管道之一，如果有相關需求，請自行上網GOOGLE民意信箱的申訴方式。

評議中心的評議結果，投資型商品在100萬元，非投資商品在10萬以內，金融業者必須接受。評議書只要經送法院核可後，就與民事確定判決具備同一效力。

白話說，你不需要上法院、請律師，透過評議中心的幫助，依樣可以得到與法院民事判決相同效力的結果。再次強調一次，是民事判決。跟錢有關的爭議，可以透過評議中心向金融機構爭取。那跟錢沒有關係的事情呢？很抱歉，評議中心完全無法受理。

以我的心導管理賠案件來說，我覺得，依照保單條款，保險公司應該要怎麼賠，我必須提出我認為應該的計算方式：「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」所載各項比率，這樣就是22500元*2.59倍，所得58275元就是我個人認為保險公司應該賠給我卻沒有理賠的金額。

接著，我可以繼續提出延遲理賠保險金，這是保險法規定的年利率10%的，我需要提出從哪年哪月哪日開始計算，算到哪一天為止，共計有幾日，再計算保險公司應該給付給我的延遲理賠保險金。如果你覺得還有什麼要求保險公司支付的數字，你也可以提出申請。這些數字，就是第二階段申請評議的申請書內容。

如果在此評議中心的調處會議中，保險公司認同你提出的數字，或者是雙方經過調處後彼此同意調處的結果，那我的計算方式得到58275加上利息，保險公司同意支付，就算是調處成功，一切圓滿結束。那如果雙方沒有達成共識，那就是後續招開評議委員會，由專業委員審理後判定結果。如果最後的結果還是不滿意，最後還是可以到法院進行民事訴訟。所以，評議中心是不是很親民呢？

如果您已經看過我之前寫的時序表，保險公司早在我第3月12日發現理賠金額有疑問的隔天，立刻將差額58275加上利息全部都匯到我的帳戶了。如果你覺得保險公司未依照條款理賠，你希望保險公司做出精神賠償、逞罰性補償，對不起，過去沒有一件案例判決保險公司需要補償保戶精神賠償或者逞罰性的補償，所以，這點不用浪費時間寫。那你會想問，保險公司沒有依照約定理賠，不用負責任嗎？麻煩您翻閱所有保單條款，有沒有針對保險公司理賠缺失的處罰條款？如果保單條款上面沒有，那我只能回答說，保險公司有疏失，沒責任。保險公司在給付延遲理賠保險金的10%利息後已經補償了疏失了。

那保險公司只要找藉口，故意不支付我應有的理賠金58275元，被我發現抗議後，補償我延遲利息就好了，沒有任何責任嗎？被我抓包後只用多賠我兩三百塊錢的延遲利息就沒事了，如果沒抓到，58275就省下來了，是嘛？您覺得呢？

調處會議的召集人，很明白的告訴我，我的案例就是評議中心存在的價值。或許是醫療進步的結果、造成過去保單條款解讀上不利於保戶，評議中心依據現行的法規，站在有利於保戶的立場來解讀過去的條款，避免保戶單獨面對保險公司，比我更複雜的理賠案例，只要評議中心受理過相關案件並做出對保戶有利的立場，保險公司將來再遇到相似的案件，只要保戶向保險公司提出，保險公司大概都會乖乖的理賠給保戶。因為鬧到評議中心的結果，最後保險公司還是要賠，保險公司還會因為理賠申訴率提高，會造成保險公司將來推出新保單的審查期間延長等等後果。調處會議召開，申訴人不用繳交任何費用，保險公司可是要另外付費給評議中心的。不然保險公司怎麼會派五個人來參加這個小小的調處會議？

最後，我要把調處中心最後簽訂的文件內容敘述標示出來。

上開記載要旨經兩造閱覽後確認無誤。本次期日到場之人所為陳述、所提之各種說明資料或協商讓步事項，除已公開、依法規定須公開、或經上開陳述人或提出之人同意公開者外，應保守秘密。

因為上述這段文字，我不敢把我向評議中心申述的問題，以及最後處理的結果列為文章內容。這也是我隔了十一天才寫出評議中心的個人感受篇主因。文章中所提的理賠金額58275以及延遲利息早在開會前三個月就已獲得保險公司給付了，與7月3日評議中心調處的內容完全無關。

相關更複雜的申訴、文字更艱深的條款、歷史更久遠的行政函釋，將在後續的文章之一一敘述。

評議中心是依照金融消費者保護法規定設立的，能迅速有效地處理消費者與金融機構產生的民事爭議，對消費者而言更是完全免費，評議結果在一定額度之下與法院的民事判決具備相同效力。整個評議階段最重要的是申請的時間限制，稍不留意將導致案件不受理，故將本人的申請評議過程以時間序列說明如下。

3月12日，我先經由免付費電話，進行了金融評議中心的第一階級申訴。在評議中心立案前，必須要先與被申訴公司反應問題，如未獲回應或不接受回應結果，評議中心才會受理評議 。我申訴的問題，就是保險公司未依保單條款理賠。

在後續爭取理賠的過程中，有位法扶的免費律師提醒了我一句話，有點在我心頭上差了一刀，這刀沒有流血，但是在我心上留下的一道刻痕，令我印象深刻。法扶律師舉了一個很普通的實例，如果有人跟我借了五萬元，他依約定還了四萬，這時候的我該怎麼辦？是不是請對方把差額一萬元還清就好？如果對方事後把差額一萬元還了，連帶利息都付清了，那我還有什麼要求嗎？當我心中的想法還沒說出口前，這位法扶律師接著說了，現在只是欠錢的人換成保險公司，該賠給你的都賠了，連利息都補給你了，你還能有什麼要求？

當然，我心中還是不爽，但是我沒辦法講出任何一個字，真的。法扶律師是免費的顧問，他是站在協助幫忙的立場，尤其是以專業的律師角度出發，對我跟保險公司更是沒有利害關係的中間角色，他更不會在在法律扶助中心的會議室中幫保險公司說話，如果法扶律師說的話是對的，他說的話讓我覺得不舒服，那表示我跟他是對立的一方，那是我錯了嗎？

我們回頭來看看保險公司的回覆吧，看看是哪裡出了什麼問題。這段回覆是2019.3.12我透過電話向金融評議中心提出申訴，在規定期限30日截止前的4月12日下午五點多發電子郵件保險公司回覆內容。

對於本人因為「心導管檢查手術及支架放置手術」後，向保險公司申請理賠，保險公司已於1月19日給付醫療保險金，但是因為申請文件中，醫療費用單據「醫材費」並未載明費用明細，無法確認前述費用是否核屬保單約定的給付範圍，故相關手術費用才暫未給付。經本人向保險公司反應，上述收據內之「醫材費」費用係為手術中施作的「支架費用」，本公司基於善意與信任，從寬認列上述費用為手術材料費，並於3月13日給付手術費用保險金加計延滯利息在案，實無有本人所敘有故意不給付之情事。

時間回到3月12日，地點在保險公司保戶服務中心，原本我只是路過，想向保險公司要求再重新補發一份保險理賠明細給我，我早已透過網路銀行查知保險金額已入帳，但是給付明細表卻從未收到，想確認理賠給付明細是寄到電子信箱還是實體地址而已。服務中心馬上補印出理賠明細表，並且調出我申請時交付的診斷證明書以及醫院收據。理賠人員首先表示，該理賠已於1月19日給付並結案。在我提問心臟支架費用未給付時，理賠人員第一次提出要求，必須提出醫院證明文件有使用心臟支架及費用始能理賠。在我提出質疑理由後，理賠人員改口，那依我口述結果，向公司爭取以特案方式理賠。當天我約下午兩點到達保戶服務中心，離開時已經是五點多了，天已黑，服務中心已關大燈。次日，3月12日，保險金入帳簡訊通知。3月13日收到郵寄的理賠明細表，上面列出了延滯利息。

簡單提列依下保險公司說法與我真實感受差異，這也是我當日致電金融評議中心申訴的主因。

一、1月19日保險公司理賠後已經結案。沒有任何文件通知我要提供後續所謂的「醫材費」明細表。

二、如果申請文件有缺失，為何沒有在最初理賠申請時提出，或者在1月19日理賠後要求本人提出「醫材費」明細表來判定是否屬於理賠範圍。

三、3月12日保險公司刁難理賠過程完全被省略不提。櫃台理賠人員要我回頭向醫院索取「醫材費明細」，我當場表達理賠文件沒有規定有這項規定，如果保險公司覺得有需要，我可以填寫授權書請保險公司代替我向醫院申請保險公司所需要的文件，避免我申請錯誤導致無法理賠。理賠人員回覆說，醫院不會給保險公司「醫材費明細」。我心中的XXX就不用明講了，我只能忍著怒氣，請問理賠人員，你都知道申請不到了，我也不一定能拿到你要的東西。

四、保險公司所謂的特案、基於善意與信任，其實都只是藉口。醫材費明細表根本不是保單條款規定的理賠申請文件，診斷證明書已寫明手術名稱，就已經是條款規定的手術費用理賠範圍了。

小小的抱怨，結果又花了一大段篇幅。前後經歷三個多月，心情已平靜許多，再回頭看看法扶律師的說法。

保單就是民事契約的一部分，如果有雙方對於契約解釋發生爭議，是不是就應該契約約定的方式來處理？現在就是我認為保險公司沒有依照保單條款理賠，事後保險公司已經依照條款約定補齊了原本應該給付的理賠金，〈該賠給你的都賠了〉，連法律規定的延滯理賠利息都補了，〈連利息都補給你了〉，保單條款裡有約定其他的處罰條款嗎？〈你還能有什麼要求？〉

如果您也曾經發生理賠爭議，或許過程中間您也覺得委屈，覺得保險公司在理賠上刁難保戶，或許您也聽過孝子意外摔死保險公司稱「病死不理賠」的離譜案例，在經歷過民事訴訟、民事賠償後，保險公司除了獲得社會觀感不佳外，是沒有其他法律上的責任的。如果您想了解本文的保險公司為何，請您自行搜索本段粗體關鍵字。所以真誠的建議，購滿保單前請優先評估保險公司過去評價。

2019年、45歲。我裝了三隻心臟支架。

我父親2018年年初中風，復健半年後，醫生建議進行多項檢驗，心臟內科檢查結果還算正常。我本身平常除了血壓偏高外，平常不菸不酒，偶有偏頭痛的問題。這回因為父親的關係，我也順便做了些基本的檢驗。年底，我的主治醫生用很懷疑的眼神看著報告，最後終於宣告出我的病況，我的心臟缺氧率太高，建議我進行心導管手術檢查，必要時直接放置心臟支架。

天啊，我爸的心臟沒事，心臟有事的是我。有事嗎？現在回想起來還能繞口令，半年前不知所措的我不知道怎麼是怎麼度過那2019年元旦四天連續假期，連假結束後等到醫生看診了，直接排定一月七日住院。

第二天，一月八日。早上八點30分，進手術室進行心導管檢查，約九點20分確認要放置三支支架，十點30分左右，手術完成，我自行下病床上了一趟廁所，然後回到11500元的六星級病房內，補充前一晚一小時醒來一次所欠缺的睡眠。老婆被我趕回家陪準備高中會考的老大以及二寶三寶，一個人吃著附贈的一日要價千元的高檔養生餐也是另一種享受。

第三天，一月九日，出院。外觀上除了前臂多了一條加壓止血的繃帶外，實在是看不出來我體內多了價值22萬的三根支架。因為吃抗凝血劑的關係，外在，我得小心不要有什麼意外擦傷免得流血不止；內在，我得留意我的血壓不要因為保險理賠問題而飆高。

我申請了兩筆理賠，公司團體保險於1月15日理賠160,302元；個人保險是民國82年由爸爸投保的人情保，於1月19日理賠77,300元。奇怪的是，個人險理賠從應有的簡訊、書面通知都沒收到，兩筆理賠金都是直接查詢銀行帳戶明細確認入帳金額，由於農曆年前事務繁忙，年後也沒再認真追查，終於在三月上旬，經過該公司保戶服務中心補發理賠明細後，發現了理賠金額有著不算小的落差。

在年底決定接受心導管檢查時，我已經個人險團險的給付大概了解了一下。

初步計畫：預估兩者理賠可領得20萬。若實際裝設支架兩支可以接受，若超過四支會請求分兩次手術，如果是三支只能買單認賠。

預估費用：

一、六星級病房費：11500/日。醫生以手術當天第一刀搭配病房為誘因，加上我也沒妹可以陪伴過夜，預估兩天可出院咬牙接受。

二、心臟支架：一支6~8萬，符合健保補助可扣15000。但需要裝設幾支必須等檢查後才能確認。

三、其他雜費。未知。

心平氣和的說，保險時間不同，費率不同，保額不同、理賠方式不同，不能事後用理賠金額來比較好壞。

個人險中手術險實際理賠為保額2000元*手術比率25.9倍，光這點就賠了51800元，這張醫療險已停售超過20年，在此就不多加敘述內容。

兩者最大的差異在於實支實付醫療險理賠金額差額極大，仔細觀察細項，兩者住院雜費上限分別為11萬與15000元，申請的金額高達28萬多，已超過理賠上限，所以最後分別依給付上限理賠應屬正確。

花了這麼多時間，寫了這麼多廢話，最後一切都是對的，搞什麼啊？

魔鬼藏在細節裡。我們來回頭看看申請理賠所需要的診斷證明書跟收據正本內有什麼細節吧。

請找出診斷證明書與收據中以下四個關鍵字位置所在：

一、診斷證明書寫道：......病人於民國108年1月8日進行心導管檢查手術及支架放置手術治療......

二、收據中：項目18心導管費：自付金額項目空白、健保點數69590。

三、收據中：項目28手術技術費、項目29手術材料費、項目31麻醉技術費：空白

四、收據中：項目33醫材費：自費項目223281、健保點數71158.31

問題一：為什麼團險的實支實付醫療險中，手術費用給付金額是0元？

答一、診斷證明書中心導管手術所使用的心導管費，收據中顯示已由健保點數全數支付，病人無任何費用支出，所以實支實付醫療險不用給付保險金。

答二、收據中顯示手術技術費、手術材料費、麻醉技術費等項目皆為空白，無實際支付金額。

答三、團險的手術費用定義：手術費用系指切開術費用、麻醉費、手術室及其設備使用費。

基於以上原因，團險的手術費用給付金額為0元。

收據中醫材費自費項目223281元，實際上就是三支心臟支架自費費用，已扣出健保補助金額，故醫材費有71158.31的健保點數。團險將醫材費用以及其他費用以住院雜費支付，病人自費符合住院雜費總金額為282164元，已超過保險金額上限，故理賠住院雜費金額為保險契約約定限額110000元*1.35倍。

問題二、為什麼團險的實支實付險，三種給付費用會自動加乘1.35倍？

答：這是因為繳納保費時，被保險人以一般型費率收費。當被保險人時以健保身分住院，因為健保給付關係，被保險人繳費降低了，保險公司降低了原本應該要給付的保險金，所以將保險金額提高1.35倍來回饋給保戶。當被保險人在國外接受醫療，或者選擇以自費方式住院，保險金額就已原本的金額計算。

問題三、為什麼個人險必須要支付手術費用保險金58275元？

答：有爭議就看條款怎麼寫了。個人險條款全文如圖。

手術費用保險金之給付按被保險家庭成員住院期間內所支付之手術費用核付。記得診斷書怎麼寫嗎？我接受了心導管檢查手術及支架放置手術，所以理賠金額上限應為「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」所載各項比率。

由於心導管檢查手術及支架放置手術為條款定義提到之同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表所載百分率最高一項計算。所以兩者手術只能以費用率較高的2.59倍乘以限額22500元。此筆保險金58275元連帶理賠延遲保險金655元已於民國108年3月13日直接匯入本人帳戶。

如同上篇文章探討理賠爭議流程，由於有其他爭議事項尚在金融評議中心以及金管局民意信箱處理中，相關公司名稱暫時無法公開。但如果真的不幸遇上無良保險公司，套句法律扶助基金會士林分會打死不透漏姓名律師所言：保險公司該給的都給了，連10%利息也給了，你還能要求什麼？保險合約中可沒有寫到其他處罰保險公司的條款！沒有一個保戶爭取到所謂的精神賠償！

大律師，我聽懂了，我把怒氣轉換成寫部落格的動力了。

希望就在雲後面！

第一步驟：請保險公司說明。如果您接受保險公司的說法，那您大概也不會看到這篇文章。

第二步驟：向財團法人金融評議中心申訴。可由電話或書面進行申訴，申訴後，您會在30天內收到保險公司回復；如不接受保險公司說法，可在收到回覆後60天內提出二次評議，屆時會有評議委員依據雙方資料招開會議處理，處理結果具有一定之法律效力。

第三步驟：金管會民意信箱申訴。如果申訴內容屬於金融消費者保護法第13條第2項，請先退回步驟二。

第四步驟：法院。如您覺得有必要的話，可以直接進入此階段。

保戶與保險公司雙方的權利義務關係，保險公司的每張保單條款中會有更精確的規定。

保險法於民國108年01月16日修正後，以下兩點與理賠有重大相關

一、保險法34條：

保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金 額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲 延利息年利一分。

也就是說，當保戶交齊申請文件後，保險公司必須在約定期限內〈15天〉給付保險金，如果未於約定時間內給付，必須另行給付延遲理賠保險金額的年利率10%作為賠償。

二、保險法第65條 ：

由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。

這點是說：申請理賠必須要在兩年內提申請，超過兩年就保險公司就可以拒絕理賠。

一般非身故/全殘的醫療險理賠必備證明文件為：

一、理賠申請書。理賠申請書請務必親筆簽名，切勿由他人代簽。

二、診斷證明書。診斷證明書請尊重醫院或者醫生專業。

三、收據。有些保單規定必須使用正本收據。在醫療院所申請時可申請多份收據，但只有一份是正本，其他會蓋有"與正本相符"的印章，這些都算是副本收據，請務必將正本保留給需要使用正本收據才能理賠的保單使用。

文件齊備了，也希望保險公司能迅速理賠完成，附上保險業公開資訊觀測站的申請評議統計資料，提供給大家挑選合適的保險公司。

107~108年保險公司申請評議統計：http://ins-info.ib.gov.tw/customer/RPT-07090901.aspx

最後再提供免費的申訴管道：金融評議中心、金管會民意信箱。

金融評議中心：https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1

金管會-民意信箱：https://fscmail.fsc.gov.tw/swsfront35/SWSF/SWSF01014.aspx